急性咽痛張不開(kāi)嘴，小心扁桃體周?chē)撃[

咽痛不可低估

幾天前，我在診所遇到了一個(gè)大哥哥，他有四天的咽痛。在來(lái)這里之前，他被診斷為急性化膿性扁桃體炎。在當(dāng)?shù)卦\所輸液一天后，癥狀有所改善。醫(yī)生建議他至少輸三天。大哥覺(jué)得太麻煩了，癥狀好多了，所以他沒(méi)有繼續(xù)服藥。那天早上，我突然覺(jué)得喉嚨痛很重，很難張開(kāi)嘴，舌頭有點(diǎn)大。

體檢：左側(cè)扁桃體兩度大，右側(cè)扁桃體周?chē)M織腫脹擠壓懸雍垂直向左。喉鏡下會(huì)厭倦充血，但不會(huì)水腫，聲門(mén)可以暴露。

也許就是這種感覺(jué)

顯然，大哥不僅僅是扁桃體炎。扁桃體周?chē)M織腫大化膿的情況稱(chēng)為扁桃體周?chē)撃[。

一般來(lái)說(shuō)，最常見(jiàn)的癥狀主要有：咽痛（吞咽時(shí)明顯）、發(fā)燒，全身酸痛怕冷，嚴(yán)重時(shí)張口有限，吞咽困難。

如何治療

扁桃體化膿時(shí)，血常規(guī)表明感染需要早期充足使用抗生素。不建議像這個(gè)大哥一樣用藥一天，好轉(zhuǎn)后停藥。

除抗生素外，還可選用清熱解毒的中成藥，如咽喉丸、六神丸、金蓮花膠囊等。

至于這位大哥的情況，需要加強(qiáng)抗炎抗感染治療，同時(shí)穿刺看膿液的形成，膿液多需要切開(kāi)引流。

扁桃體腫大，表面化膿，一定是扁桃體炎嗎？

有一種疾病，第一次診斷的誤診率接近100%。每年都有幾個(gè)這樣的病例，因?yàn)橹暗闹委熜Ч缓茫医o出了正確的診斷。今天，我將教你如何一次明確診斷這種疾病。

我是沈凌，一個(gè)喜歡和你討論臨床思維的醫(yī)生，一個(gè)愿意和你交流、分享和共同進(jìn)步的臨床醫(yī)生。

上周四，一名25歲的女性患者來(lái)到門(mén)診。她因?yàn)椤把释慈奶臁比タ瘁t(yī)生。四天前，她沒(méi)有誘因咽痛，吞咽時(shí)更明顯。因此，她去了一家醫(yī)院，診斷為“急性扁桃體炎”，并接受了頭孢菌素治療。效果不理想，癥狀持續(xù)。

在這里，我首先有一點(diǎn)好奇，病人沒(méi)有發(fā)燒，經(jīng)過(guò)反復(fù)詢(xún)問(wèn)，我確定沒(méi)有發(fā)燒，所以急性扁桃體炎的診斷在我的腦海中打了一個(gè)大問(wèn)號(hào)。

接下來(lái)，我檢查身體，首先看病人的扁桃體，不知道，看下一個(gè)跳躍，病人的雙側(cè)扁桃體II度腫大，表面有大量的滲出物。絕大多數(shù)醫(yī)生會(huì)第一眼判斷為急性化膿性扁桃體炎。但在我第一次看到它后，我立即否認(rèn)了這個(gè)判斷。

接下來(lái)，我看了血常規(guī)，如下：

血白細(xì)胞總數(shù)仍在正常范圍內(nèi)，C反應(yīng)蛋白正常。更奇怪的是，淋巴細(xì)胞在分類(lèi)中的比例顯著增加。這怎么可能是扁桃體炎？我們應(yīng)該知道，扁桃體炎通常是化膿性鏈球菌感染。在大多數(shù)情況下，中性粒細(xì)胞和C反應(yīng)蛋白顯著增加。

所以這個(gè)時(shí)候，我一般都知道是什么病，現(xiàn)在先賣(mài)個(gè)關(guān)子，我想問(wèn)大家，這個(gè)時(shí)候你會(huì)怎么做？

讓病人再抽血常規(guī)？

再用幾天換抗菌素？

再仔細(xì)檢查，怎么檢查？

我的選擇是仔細(xì)檢查身體，進(jìn)一步檢查患者的頸部和頜下淋巴結(jié)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)雙頸淋巴結(jié)腫大，但質(zhì)地堅(jiān)韌，無(wú)壓痛；同時(shí)，它還觸摸甲狀腺，以確保沒(méi)有壓痛。

我讓病人抽血，但特別注明了血液鏡檢；以及急診生化和心肌酶譜。

一小時(shí)后，血液測(cè)試回來(lái)了，結(jié)果如下：

血常規(guī)中淋巴細(xì)胞仍在增加，血C反應(yīng)蛋白仍在正常范圍內(nèi)，血液鏡檢查中異型淋巴細(xì)胞2%。

明確診斷-傳染性單核細(xì)胞增多癥。

雖然這種病很少見(jiàn)，但基本上每年都能遇到，相信無(wú)論你是在三甲醫(yī)院還是基層醫(yī)院，所有坐門(mén)診的內(nèi)科醫(yī)生都會(huì)在醫(yī)療生涯中遇到這種病。但是這種病的誤診率很高，可以說(shuō)從我的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，近100%。因?yàn)槲医邮苓^(guò)的傳單患者都不是初診患者，第二次或第三次就診都是我診斷出來(lái)的。

但這種疾病并不難診斷，只要你掌握了它的臨床特征，進(jìn)行有針對(duì)性的常規(guī)檢查，就能做出正確的診斷。

今天，我不談傳染性單核細(xì)胞增多癥的發(fā)病機(jī)制。我想談?wù)勅绾卧谂R床思維中判斷傳單。

由于傳單中最常見(jiàn)的癥狀之一是喉嚨痛和發(fā)燒，扁桃體腫脹和表面滲出物與扁桃體炎非常相似，因此很容易被視為急性化膿性扁桃體炎，導(dǎo)致抗生素的誤用。畢竟，這種疾病是由EB病毒感染引起的，抗生素是無(wú)用的。

最近我看了《JAMA》上一篇文章

題目是“這個(gè)病人是傳染性單核細(xì)胞增多癥嗎？”，告訴我們?nèi)绾螠?zhǔn)確診斷傳單。我忽略了文章中搜索文獻(xiàn)的過(guò)程，重點(diǎn)是談結(jié)果。

看看我們是否能從癥狀中找到線(xiàn)索：

非常不同，傳單的癥狀不是特異性的，常見(jiàn)的癥狀是頭痛、納差、疲勞、咽痛、惡心嘔吐和肌肉疼痛，類(lèi)似于扁桃體炎或上呼吸道感染，不能用于識(shí)別。

然后看看體征上是否有線(xiàn)索:

上腭淤點(diǎn)（palatinepetechiae)陽(yáng)性似乎比最高，達(dá)到5.3，主要是因?yàn)樗奶禺愋院芨撸_(dá)到0.95，但出現(xiàn)這個(gè)跡象的概率不大，只有25%-27%的患者會(huì)出現(xiàn)。淋巴結(jié)腫大（lymphoadenopathy)這是一個(gè)常見(jiàn)的體征。頸后淋巴結(jié)腫大的陽(yáng)性比似乎可以達(dá)到3.1，有三分之二的患者會(huì)出現(xiàn)。此外，腋窩、腹股溝和頸前多處淋巴結(jié)腫大也有助于診斷。

此外，肝脾腫大的陽(yáng)性似乎相對(duì)較高(肝腫大1.4～2.9；脾腫大1.9~6.6)。扁桃體和咽部大量滲出物的價(jià)值也不小(分別是2.1和1.9)。

接下來(lái)，我們來(lái)看看實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)診斷的幫助:

若血液中淋巴細(xì)胞增多(>4)10^9/L)，在18歲以上的患者中，陽(yáng)性似乎比26歲，18歲以下的患者也可以達(dá)到5.6歲;淋巴細(xì)胞在白細(xì)胞中的比例增加，值越高，陽(yáng)性似乎比例越高，比如50%以上的陽(yáng)性似乎比例可以達(dá)到8.5。

當(dāng)然，最有意義的是在血液涂片中發(fā)現(xiàn)異形淋巴細(xì)胞：

如果異型淋巴細(xì)胞的比例超過(guò)10%，陽(yáng)性率可以達(dá)到11%。如果大于50%，陽(yáng)性似乎可以達(dá)到50%.

但需要注意的是，陽(yáng)性似乎比較高，通常敏感度越低。換句話(huà)說(shuō)，發(fā)生率越低，所以我們通常不僅僅依靠一個(gè)測(cè)試來(lái)診斷。比如患者異淋比例只有2%，會(huì)是傳單嗎？

現(xiàn)在，讓我們列出患者有意義的臨床表現(xiàn)、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查：

雙側(cè)扁桃體有大量滲出物-陽(yáng)性似乎比2.1;

頸后淋巴結(jié)腫大-陽(yáng)性似乎比3.1好;

淋巴細(xì)胞總數(shù)>410^9/L–陽(yáng)性似然比26

根據(jù)我們之前的文章《臨床醫(yī)生提高診斷能力的好幫手》和《如何判斷患者有肺栓塞》，用似似似幫助我們?cè)\斷的方法來(lái)計(jì)算患者最終患傳單的概率。

首先，這三個(gè)陽(yáng)性似乎是相乘的，結(jié)果是169.26。如果一開(kāi)始假設(shè)傳單的概率是10%(畢竟是少見(jiàn)病)，根據(jù)一系列的轉(zhuǎn)換(省略，詳見(jiàn)前一篇文章)，最終發(fā)現(xiàn)概率增加到95%。

好了，今天的內(nèi)容到此為止。希望你再遇到這樣的病人，不要誤診！讓一種誤診率接近100%的疾病成為你手中診斷精度接近100%的疾病。你也會(huì)有成就感嗎？

我是沈凌，一個(gè)想和你一起學(xué)習(xí)，一起進(jìn)步的醫(yī)生。

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