急性咽痛張不開嘴，小心扁桃體周圍膿腫

咽痛不可低估

幾天前，我在診所遇到了一個大哥哥，他有四天的咽痛。在來這里之前，他被診斷為急性化膿性扁桃體炎。在當地診所輸液一天后，癥狀有所改善。醫生建議他至少輸三天。大哥覺得太麻煩了，癥狀好多了，所以他沒有繼續服藥。那天早上，我突然覺得喉嚨痛很重，很難張開嘴，舌頭有點大。

體檢：左側扁桃體兩度大，右側扁桃體周圍組織腫脹擠壓懸雍垂直向左。喉鏡下會厭倦充血，但不會水腫，聲門可以暴露。

也許就是這種感覺

顯然，大哥不僅僅是扁桃體炎。扁桃體周圍組織腫大化膿的情況稱為扁桃體周圍膿腫。

一般來說，最常見的癥狀主要有：咽痛（吞咽時明顯）、發燒，全身酸痛怕冷，嚴重時張口有限，吞咽困難。

如何治療

扁桃體化膿時，血常規表明感染需要早期充足使用抗生素。不建議像這個大哥一樣用藥一天，好轉后停藥。

除抗生素外，還可選用清熱解毒的中成藥，如咽喉丸、六神丸、金蓮花膠囊等。

至于這位大哥的情況，需要加強抗炎抗感染治療，同時穿刺看膿液的形成，膿液多需要切開引流。

扁桃體腫大，表面化膿，一定是扁桃體炎嗎？

有一種疾病，第一次診斷的誤診率接近100%。每年都有幾個這樣的病例，因為之前的治療效果不好，我給出了正確的診斷。今天，我將教你如何一次明確診斷這種疾病。

我是沈凌，一個喜歡和你討論臨床思維的醫生，一個愿意和你交流、分享和共同進步的臨床醫生。

上周四，一名25歲的女性患者來到門診。她因為“咽痛三四天”去看醫生。四天前，她沒有誘因咽痛，吞咽時更明顯。因此，她去了一家醫院，診斷為“急性扁桃體炎”，并接受了頭孢菌素治療。效果不理想，癥狀持續。

在這里，我首先有一點好奇，病人沒有發燒，經過反復詢問，我確定沒有發燒，所以急性扁桃體炎的診斷在我的腦海中打了一個大問號。

接下來，我檢查身體，首先看病人的扁桃體，不知道，看下一個跳躍，病人的雙側扁桃體II度腫大，表面有大量的滲出物。絕大多數醫生會第一眼判斷為急性化膿性扁桃體炎。但在我第一次看到它后，我立即否認了這個判斷。

接下來，我看了血常規，如下：

血白細胞總數仍在正常范圍內，C反應蛋白正常。更奇怪的是，淋巴細胞在分類中的比例顯著增加。這怎么可能是扁桃體炎？我們應該知道，扁桃體炎通常是化膿性鏈球菌感染。在大多數情況下，中性粒細胞和C反應蛋白顯著增加。

所以這個時候，我一般都知道是什么病，現在先賣個關子，我想問大家，這個時候你會怎么做？

讓病人再抽血常規？

再用幾天換抗菌素？

再仔細檢查，怎么檢查？

我的選擇是仔細檢查身體，進一步檢查患者的頸部和頜下淋巴結。結果發現雙頸淋巴結腫大，但質地堅韌，無壓痛；同時，它還觸摸甲狀腺，以確保沒有壓痛。

我讓病人抽血，但特別注明了血液鏡檢；以及急診生化和心肌酶譜。

一小時后，血液測試回來了，結果如下：

血常規中淋巴細胞仍在增加，血C反應蛋白仍在正常范圍內，血液鏡檢查中異型淋巴細胞2%。

明確診斷-傳染性單核細胞增多癥。

雖然這種病很少見，但基本上每年都能遇到，相信無論你是在三甲醫院還是基層醫院，所有坐門診的內科醫生都會在醫療生涯中遇到這種病。但是這種病的誤診率很高，可以說從我的經驗來看，近100%。因為我接受過的傳單患者都不是初診患者，第二次或第三次就診都是我診斷出來的。

但這種疾病并不難診斷，只要你掌握了它的臨床特征，進行有針對性的常規檢查，就能做出正確的診斷。

今天，我不談傳染性單核細胞增多癥的發病機制。我想談談如何在臨床思維中判斷傳單。

由于傳單中最常見的癥狀之一是喉嚨痛和發燒，扁桃體腫脹和表面滲出物與扁桃體炎非常相似，因此很容易被視為急性化膿性扁桃體炎，導致抗生素的誤用。畢竟，這種疾病是由EB病毒感染引起的，抗生素是無用的。

最近我看了《JAMA》上一篇文章

題目是“這個病人是傳染性單核細胞增多癥嗎？”，告訴我們如何準確診斷傳單。我忽略了文章中搜索文獻的過程，重點是談結果。

看看我們是否能從癥狀中找到線索：

非常不同，傳單的癥狀不是特異性的，常見的癥狀是頭痛、納差、疲勞、咽痛、惡心嘔吐和肌肉疼痛，類似于扁桃體炎或上呼吸道感染，不能用于識別。

然后看看體征上是否有線索:

上腭淤點（palatinepetechiae)陽性似乎比最高，達到5.3，主要是因為它的特異性很高，達到0.95，但出現這個跡象的概率不大，只有25%-27%的患者會出現。淋巴結腫大（lymphoadenopathy)這是一個常見的體征。頸后淋巴結腫大的陽性比似乎可以達到3.1，有三分之二的患者會出現。此外，腋窩、腹股溝和頸前多處淋巴結腫大也有助于診斷。

此外，肝脾腫大的陽性似乎相對較高(肝腫大1.4～2.9；脾腫大1.9~6.6)。扁桃體和咽部大量滲出物的價值也不小(分別是2.1和1.9)。

接下來，我們來看看實驗室檢查對診斷的幫助:

若血液中淋巴細胞增多(>4)10^9/L)，在18歲以上的患者中，陽性似乎比26歲，18歲以下的患者也可以達到5.6歲;淋巴細胞在白細胞中的比例增加，值越高，陽性似乎比例越高，比如50%以上的陽性似乎比例可以達到8.5。

當然，最有意義的是在血液涂片中發現異形淋巴細胞：

如果異型淋巴細胞的比例超過10%，陽性率可以達到11%。如果大于50%，陽性似乎可以達到50%.

但需要注意的是，陽性似乎比較高，通常敏感度越低。換句話說，發生率越低，所以我們通常不僅僅依靠一個測試來診斷。比如患者異淋比例只有2%，會是傳單嗎？

現在，讓我們列出患者有意義的臨床表現、體征和實驗室檢查：

雙側扁桃體有大量滲出物-陽性似乎比2.1;

頸后淋巴結腫大-陽性似乎比3.1好;

淋巴細胞總數>410^9/L–陽性似然比26

根據我們之前的文章《臨床醫生提高診斷能力的好幫手》和《如何判斷患者有肺栓塞》，用似似似幫助我們診斷的方法來計算患者最終患傳單的概率。

首先，這三個陽性似乎是相乘的，結果是169.26。如果一開始假設傳單的概率是10%(畢竟是少見病)，根據一系列的轉換(省略，詳見前一篇文章)，最終發現概率增加到95%。

好了，今天的內容到此為止。希望你再遇到這樣的病人，不要誤診！讓一種誤診率接近100%的疾病成為你手中診斷精度接近100%的疾病。你也會有成就感嗎？

我是沈凌，一個想和你一起學習，一起進步的醫生。

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